Inschrijven

U zoekt een huisarts?

De praktijk is open voor nieuwe patiënten. Indien u dat wenst, is een kennismaking mogelijk. U kunt hiervoor een afspraak maken via de assistente. Zo’n kennismaking stellen wij op prijs.

U kunt zich als patiënt in onze praktijk laten inschrijven indien u woonachtig bent in één van de wijken met de volgende postcodes: 4812, 4813, 4814, 4819, 4836, 4837, 4838, 4839. Indien u woont in een gebied buiten de genoemde postcodes kunnen wij u slechts bij uitzondering accepteren als patiënt. Neem hiervoor voor inschrijving contact met ons op.

De administratieve kant

Bij uw aanmelding verstrekt de assistente u, samen met de praktijkfolder, een formulier waarop u uw persoonlijke gegevens kunt invullen. Zo kan een goede administratie gevoerd worden. Mochten er veranderingen optreden (verhuizing, veranderingen van verzekering, geboorte etc), dan is het praktisch dat u dit doorgeeft aan de assistente. Veranderingen kunnen dan tijdig worden opgenomen in de administratie.

Uw medische gegevens

Het is belangrijk dat uw medische gegevens aan ons worden doorgegeven. Hiervoor dient u bij uw huidige huisarts door te geven dat u zich bij ons heeft ingeschreven en hen vragen uw dossier naar ons over te zetten.

LSP

Onze praktijk is aangesloten bij het LSP. Dit staat voor landelijk schakelpunt. Wij vragen hieronder op het inschrijfformulier uw toestemming om uw gegevens hierin op te nemen. Het LSP en een beveiligde manier om te zorgen dat dokters op de huisartsenpost uw belangrijkste medische gegevens kunnen inzien, dit zijn met name; belangrijke aandoeningen, allergieën, medicijn gebruik en recente bloeduitslagen.

Inschrijfformulier nieuwe patiënt

Dit is een inschrijfformulier waarmee u zich, na overleg met de huisarts, als nieuwe patiënt bij ons kunt inschrijven. Voor een goede inschrijving dient u alle velden in te vullen en uw huidige huisarts op de hoogte te brengen. Wilt u ook uw ID, paspoort of rijbewijs uploaden óf een kopie ervan afgeven bij de praktijk!

Als u bijzonderheden aan ons wilt melden, beschrijf deze
dan graag bij ‘Overige opmerkingen’.

Let op!
Soms lukt het inschrijven via het onderstaande inschrijfformulier niet. In dat geval kunt u het inschrijfformulier als PDF downloaden, uitprinten en ingevuld bij de praktijk inleveren.

  Download het inschrijfformulier

Inschrijfformulier

    ManVrouw

    Identiteitsbewijs uploaden s.v.p. (max. 5 mb)

    Burgerlijke staat

    Verzekering

    Ik heb mijzelf afgemeld bij mijn huidige huisarts.
     
    Heeft u ooit klachten gehad van:
    Diabetes mellitus (suikerziekte)
    Longziekten
    Hoge bloeddruk
    Hart- of vaatziekten
    Overspannen
    Depressie of angsten
    Eetstoornis
    Lever- of darmziekten
    Aanhoudende gewrichtsklachten
    Geslachtsziekten (SOA)
    Schildklierziekten
    Andere ziekten, welke niet genoemd

    Gebruikt u geneesmiddelen?
    neeja

    Bent u allergisch voor andere (medische) zaken?neeja
     
    Welke ziekten komen er in de familie voor?
    Diabetes mellitus (suikerziekte)
    Hart- en vaatziekten / Hoge bloeddruk
    Beroerte of Hersenbloeding
    Astma of COPD
    Nierziekten
    Psychische ziekten
    Kanker (welke soort)
     

    Geeft u toestemming opname in het LSP?

    JaNee
    Voor meer informatie over het LSP: https://kennisbank.patientenfederatie.nl/app/answers/detail/a_id/471/~/landelijk-schakelpunt-%28lsp%29