Inschrijven

U zoekt een huisarts?

De praktijk is open voor nieuwe patiënten. Indien u dat wenst, is een kennismaking mogelijk. U kunt hiervoor een afspraak maken via de assistent. Zo’n kennismaking stellen wij op prijs.

U kunt zich als patiënt in onze praktijk laten inschrijven indien u woonachtig bent in één van de wijken met de volgende postcodes: 4812, 4813, 4814, 4819, 4836, 4837, 4838, 4839. Indien u woont in een gebied buiten de genoemde postcodes kunnen wij u slechts bij uitzondering accepteren als patiënt. Neem hiervoor voor inschrijving contact met ons op.

De administratieve kant

Bij uw aanmelding verstrekt de assistent u, samen met de praktijkfolder, een formulier waarop u uw persoonlijke gegevens kunt invullen. Zo kan een goede administratie gevoerd worden. Mochten er veranderingen optreden (verhuizing, veranderingen van verzekering, geboorte etc), dan is het praktisch dat u dit doorgeeft aan de assistent. Veranderingen kunnen dan tijdig worden opgenomen in de administratie.

Uw medische gegevens

Het is belangrijk dat uw medische gegevens aan ons worden doorgegeven. Met uw toestemming zullen wij uw vorige huisarts vragen uw dossier naar ons over te zetten.

Inschrijfformulier nieuwe patiënt

Dit is een inschrijfformulier waarmee u zich, na overleg met de huisarts, als nieuwe patiënt bij ons kunt inschrijven. Voor een goede inschrijving dient u alle velden in te vullen. Wilt u ook uw ID, paspoort of rijbewijs uploaden óf een kopie ervan afgeven bij de praktijk!

Als u bijzonderheden aan ons wilt melden, beschrijf deze
dan graag bij ‘Overige opmerkingen’.

Let op!
Soms lukt het inschrijven via het onderstaande inschrijfformulier niet. In dat geval kunt u het inschrijfformulier als PDF downloaden, uitprinten en ingevuld bij de praktijk inleveren.

  Download het inschrijfformulier

Inschrijfformulier

    ManVrouw

    Identiteitsbewijs uploaden s.v.p. (max. 5 mb)

    Burgerlijke staat

    Verzekering

    Ik machtig mijn nieuwe huisarts om mijn medisch dossier op te vragen.
     
    Heeft u ooit klachten gehad van:
    Diabetes mellitus (suikerziekte)
    Longziekten
    Hoge bloeddruk
    Hart- of vaatziekten
    Overspannen
    Depressie of angsten
    Eetstoornis
    Lever- of darmziekten
    Aanhoudende gewrichtsklachten
    Geslachtsziekten (SOA)
    Schildklierziekten
    Andere ziekten, welke niet genoemd

    Gebruikt u geneesmiddelen?
    neeja

    Bent u allergisch voor andere (medische) zaken?neeja
     
    Welke ziekten komen er in de familie voor?
    Diabetes mellitus (suikerziekte)
    Hart- en vaatziekten / Hoge bloeddruk
    Beroerte of Hersenbloeding
    Astma of COPD
    Nierziekten
    Psychische ziekten
    Kanker (welke soort)
     

    Geeft u toestemming voor het inzien van het
    elektronisch patiëntendossier (EPD) bij
    waarneming door huisartsenpost
    en dienstapotheek?

    JaNee