Inschrijven

U zoekt een huisarts?

De praktijk is open voor nieuwe patiënten. Indien u dat wenst, is een kennismaking mogelijk. U kunt hiervoor een afspraak maken via de assistent. Zo’n kennismaking stellen wij op prijs.

U kunt zich als patiënt in onze praktijk laten inschrijven indien u woonachtig bent in één van de wijken met de volgende postcodes: 4812, 4813, 4814, 4819, 4836, 4837, 4838, 4839. Indien u woont in een gebied buiten de genoemde postcodes kunnen wij u slechts bij uitzondering accepteren als patiënt. Neem hiervoor voor inschrijving contact met ons op.

De administratieve kant

Bij uw aanmelding verstrekt de assistent u, samen met de praktijkfolder, een formulier waarop u uw persoonlijke gegevens kunt invullen. Zo kan een goede administratie gevoerd worden. Mochten er veranderingen optreden (verhuizing, veranderingen van verzekering, geboorte etc), dan is het praktisch dat u dit doorgeeft aan de assistent. Veranderingen kunnen dan tijdig worden opgenomen in de administratie.

Uw medische gegevens

Het is belangrijk dat uw medische gegevens aan ons worden doorgegeven. Met uw toestemming zullen wij uw vorige huisarts vragen uw dossier naar ons over te zetten.

Inschrijfformulier nieuwe patiënt

Dit is een inschrijfformulier waarmee u zich, na overleg met de huisarts, als nieuwe patiënt bij ons kunt inschrijven. Voor een goede inschrijving dient u alle velden in te vullen. Wilt u ook uw ID, paspoort of rijbewijs uploaden óf een kopie ervan afgeven bij de praktijk!

Als u bijzonderheden aan ons wilt melden, beschrijf deze
dan graag bij ‘Overige opmerkingen’.

Soms gaat inschrijven via de website mis. Mocht u binnen een week niks van ons hebben gehoord, neem dan alstublieft zelf telefonisch contact met ons op.

 Man Vrouw

Identiteitsbewijs uploaden s.v.p. (max. 5 mb)

Burgerlijke staat

Verzekering

 Ik machtig mijn nieuwe huisarts om mijn medisch dossier op te vragen.
 
Heeft u ooit klachten gehad van:
 Diabetes mellitus (suikerziekte)
 Longziekten
 Hoge bloeddruk
 Hart- of vaatziekten
 Overspannen
 Depressie of angsten
 Eetstoornis
 Lever- of darmziekten
 Aanhoudende gewrichtsklachten
 Geslachtsziekten (SOA)
 Schildklierziekten
 Andere ziekten, welke niet genoemd

Gebruikt u geneesmiddelen?
 nee ja

Bent u allergisch voor andere (medische) zaken? nee ja
 
Welke ziekten komen er in de familie voor?
 Diabetes mellitus (suikerziekte)
 Hart- en vaatziekten / Hoge bloeddruk
 Beroerte of Hersenbloeding
 Astma of COPD
 Nierziekten
 Psychische ziekten
 Kanker (welke soort)
 

Geeft u toestemming voor het inzien van het
elektronisch patiëntendossier (EPD) bij
waarneming door huisartsenpost
en dienstapotheek?

 Ja Nee

 Stuur mezelf een kopie van deze mail